北京皮肤病医治医院 https://m.yiyuan.99.com.cn/bjzkbdfyy/a/284882/导语：青斑样血管病，既往又称“白色萎缩”、“节段性透明性血管炎”、“下肢网状型疼痛性紫癜性溃疡”、“伴夏季溃疡的网状青斑”，是一种少见的真皮小血管阻塞性、血栓性皮肤病。以下肢反复出现瘀点瘀斑、疼痛性溃疡、网状青斑以及最终遗留瓷白色、星状萎缩性瘢痕为主要临床表现。
01青斑样血管病的发病机制尚未明确，病理改变并没有真正血管炎表现
1、概述
青斑样血管病呈慢性病程，夏重冬轻。发病率约为1/，好发于中年女性，男女发病比例约为1：3。该病发病机制具体尚未完全明确，目前认为可能与血液高凝状态及自身免疫疾病相关。年报道一种与特发性网状青斑相关的疾病，其中溃疡发生在或主要发生在一年中较温暖的月份。
当时被称为网状青斑伴夏季溃疡，之后又因为其病理学特点被称为“节段性透明性血管炎”。随着对该病的病理表现认识加深，发现该病病理改变并没有真正血管炎表现，所以现在称之为青斑样血管病。目前该病在国内缺乏明确的诊断和治疗指南，国内文献仅见个案报道及少量研究报道，未见该病大样本数据及皮肤镜特征报道。
从诊断明确的患者样本中获取数据并进行分析对加深临床医生对青斑样血管病的理解、早期正确做出青斑样血管病的诊断和给与患者及时正确的治疗有重要的临床意义。皮肤镜可以透过表皮角质层看见肉眼无法识别到的、位于真皮浅层的血管的形态、分布和排列等特征，而且还可以进一步观察到表皮、真表皮交界和真皮色素的结构。
皮肤镜具有无创伤、简单易操作、结果实时性等特点。目前皮肤镜诊断不能完全代替组织病理学检查，但研究表明，皮肤镜表现与相应的临床表现以及组织病理表现之间可能存在一定对应关系。皮肤镜检查可以减少盲目活检或不必要的手术切除，可以为辅助诊断提供更全面的帮助。
2、疾病特征
大部分患者皮损在夏季发病或者加重，少部分患者在其他季节发病或加重，冬季发病或加重最少见。患者皮损部位均为下肢，尤其是小腿、踝部及足背部区域，且双侧受累，多呈对称性分布。病理改变为表皮萎缩、局部坏死及溃疡形成；真皮浅中层小血管壁节段透明变性或纤维素样坏死，红细胞外溢。
真皮上部毛细血管扩张，部分血管呈小叶样增生，部分血管见透明血栓，血管周围少量淋巴细胞浸润，溃疡坏死处可见中性粒细胞浸润。患者均有真皮改变，均出现真皮浅中层小血管壁节段透明样变或纤维素样坏死，2/3可见局部红细胞外溢；接近1/2可见真皮上部血管血管扩张、增生或血栓。
接近1/2可见管周少量淋巴细胞浸润或溃疡坏死处中性粒细胞浸润。所有患者皮瘆背景表现为粉红色或白色；均可见血管结构，主要为线状血管和小球状血管。患者皮肤镜下可见皮疹中央表现为溃疡、结痂或者白色无结构区域，外周有网状色素沉着。
3、误诊情况
大部分患者有既往就诊的误诊病史，也有多次误诊者，误诊的情况和可能的原因分析如下：误诊为变应性血管炎15次，患者皮疹具有多样性特点，同时存在红斑、丘疹、紫癜、浅表小结节、网状青斑坏死等损害。
误诊为过敏性紫癜8次，因发病年龄阶段多为儿童，且发病部位位于双下肢，皮损以紫癜样斑疹为主伴有关节疼痛；误诊为结节性血管炎５次，因发病人群为肥胖、小腿粗的妇女，受累部位靠近小腿后外侧，皮疹为紫癜样丘疹，合并破溃，同时有萎缩性瘢痕。
误诊为色性紫癜性皮病３次，因病变累及小腿，皮疹为对称性紫癜、部分红斑上有细小鳞屑、周边有毛细血管扩张及色素沉着；误诊为韦格纳肉芽肿病１次，因发病时有发热、腮腺炎，下肢伸侧可触及性紫癜，轻度疼痛，中央发生溃疡。
02深入了解青斑样血管病的相关知识，目前该病没有典型血管炎的特点
1、发病机制
很长一段时间里，该病被命名为青斑样血管炎。近几年随着组织病理学研究的深入，目前认为青斑样血管病没有典型血管炎的特点，主要的病理生理学改变是血管壁透明样变、纤维素样变性和纤维蛋白血栓形成引起的血管阻塞，故提出改名为青斑样血管病更能体现青斑样血管病的病理特征，得到学术界的一致认可。
青斑样血管病血管阻塞的确切原因尚不清楚。血管阻塞可能是原发性（特发性）的，或继发于各种血栓形成前状态。大多数已报道的病例本质上是特发性，与任何系统性疾病引起血栓形成无关，并且病变仅局限于下肢远端的皮肤小血管。
青斑样血管病神秘的发病机制一直困扰着学者和临床医生，目前大家认为主要的发病机制是机体异常高凝状态，最近发现自身免疫因素也在一定程度上参与青斑样血管病发病。高凝状态主要是血液中促凝因子增加，血液黏滞度增加，患者动脉和静脉血栓发生率高的状态。
除了大血管血栓外，高凝状态还可导致微循环血栓形成，遗传性和获得性高凝状态均可表现出非特异性的皮肤改变，如瘀点、疲斑、网状青斑和溃疡，溃疡尤其主要见于下肢。高凝状态的先兆表现为网状青斑，或伴有不完整血管背景的星状紫癜。
对于网状青斑的鉴别诊断包括很多疾病，同时患者也可能存在微血管阻塞引起的全身性疾病，所以对具有网状青斑表现得患者必须进行彻底检查和长期随访。如果没有足够的蛋白Ｃ或蛋白Ｓ或它们失去正常的功能，血栓形成将不受抑制。缺陷能削弱体内凝血－抗凝的生理平衡，使凝血功能亢进，与深静脉血栓、肺栓塞及脑血栓意外发生相关。
凝血因子Ｖ的活化形式在血栓形成中起关键作用。Ｖ因子需要被活化的蛋白Ｃ灭活，以防止过多的血栓形成。高同型半胱氨酸血症是血栓形成的危险因素。由于亚甲基四氢叶酸还原酶突变而有高同型半胱氨酸血症病史，使用叶酸治疗有效。
血液维生素水平可影响同型半胱氨酸水平，补充维生素Ｂ6、维生素Ｂ12和叶酸，可以降低同型半胱氨酸水平，降低血栓的发生的风险。研究发现，青斑样血管病患者体内免疫系统紊乱，激活补体系统，补体激活可能会一定程度损伤血管、影响凝血系统正常功能，导致血栓形成。
青斑样血管病患者可伴有免疫性疾病，如类风湿关节炎、皮肌炎系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病，也有报道患者同时伴有大疱性类天疱疮和干燥综合征。血栓形成导致组织灌注不足，进一步导致溃疡处血供不足进而愈合不良。在血流循环缓慢的情况下，白细胞对有害微生物的防御效果不佳，增加了感染的机会。
有学者假设炎症因子可能加重青斑样血管病的严重程度，内皮细胞上存在的蛋白酶激活受体可诱导促炎性细胞因子分泌和粘附分子表达，从而证实了凝血和炎症之间的联系。随着时间的推移，不同的凝血因子的状态可能会发生变化，可以解释青斑样血管病从进展期进入缓解期的病理生理学改变。
2、分期
根据临床皮损不同青斑样血管病主要分为３期。第１期主要表现是瘀点、瘀斑，紫癜样斑疹、丘疹，部分患者伴有网状青斑。第２期为紫癜样斑块逐渐出现坏死、溃疡、结痂。第３期为固定的萎缩性、象牙白色星状瘢痕，周边有毛细血管扩张和色素沉着。
大部分青斑样血管病溃疡为穿凿性，不易愈合，故患者自觉症状多有明显的疼痛，且疾病易反复、病程绵长，对患者生活质量造成实质性的影响。与痤疮、秃发和特应性皮炎等疾病相比，青斑样血管病患者的生活质量明显更差。
患者就诊时皮疹多为多期、多部位共存，可见瘀点瘀斑、溃疡结痂和白色萎缩性瘢痕，好发部位为小腿、踝关节内侧和足背部，大部分患者具有冬重夏轻的季节性变化。因为青斑样血管病是一类血管阻塞性皮肤病，在疾病发展过程中，血管神经周围可能有异常沉积的纤维蛋白及凝血酶，从而阻塞周边多区域缺血。
引起一部分患者有神经症状，如感觉迟钝或者感觉过敏等。青斑样血管病一旦确诊，需要进行一次完整系统的检查，以寻找潜在的相关原因和生化改变等异常。实验室评估包括血常规、凝血功能、脂蛋白ａ水平、抗核抗体，抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等自身免疫筛查，冷球蛋白和冷纤维蛋白原。
同型半胱氨酸水平，抗凝血酶，蛋白Ｃ和Ｓ活性，凝血酶原基因突变，Ｖ因子突变和亚甲基四氢叶酸还原酶突变情况。与病理检查相比，皮肤镜检查无创、无痛、快捷，具有成本低且准确率高的特点，患者对其检查接受度更高。
目前皮肤镜在皮肤科的应用，已经从用于观察皮肤黏膜、头皮、头发和指（趾）甲的各种色素性和感染性疾病，发展到诊断红斑、丘疹、鳞屑性疾病领域。皮肤镜检查可以帮助医生更清晰的看到皮肤的病变，并指导皮肤活检时最佳取材部位的选择。
结语：由于青斑样血管病发病率低，且缺乏多中心大样本研究，因此对皮肤科医师来说诊断和治疗青斑样血管病仍是一个巨大的挑战。将该病分类为“血管病”有助于将其与血管炎性疾病区分开，治疗方向也有很大转变。迄今为止，治疗方法多是经验性治疗，治疗的目的是缓解疼痛、控制进展和改善预后，临床的治疗方法包括一般性治疗、物理治疗、系统治疗和外用药物治疗。
